Böbrek Kanserinde Kriyoablasyon (Dondurma)

Böbrek kanserinde kriyoablasyon (dondurma tedavisi)

Böbrek kanserlerinde günümüzde en sık uygulanan tedavi yöntemlerinden birisi perkütan kriyoablasyondur (dondurma yöntemi). Kriyoablasyon birçok açıdan böbrek tümörlerinin tedavisi için idealdir.

1. Günümüzde RCC lerin büyük bir kısmı, tümör henüz belirti verecek kadar büyümeden ultrason, tomografi ya da emar gibi tetkiklerde tesadüfen saptanmaktadır. Bu tümörlerin çok büyük kısmı çapı 7cm den küçük, böbreğe sınırlı ve metastaz yapmamış evre 1 tümörlerdir ve bu tümörlerin büyük çoğunluğu kriyoablasyona uygundur.

2. Tesadüfen saptanan RCC lerin çoğu 50-60 yaş üstü bireylerde görülür ve bu kişilerde kalp-akciğer rahatsızlıkları ya da böbrek problemleri gibi ameliyatı zorlaştıran durumlara sık rastlanır. Bu tür kişilerde sadece lokal anestezi ile yapılan ve yatış gerektirmeyen kriyoablasyon oldukça cazip bir seçenektir.

3. Son yıllarda, kriyoablasyon yönteminin böbrek tümörlerindeki uzun dönem (5-10 yıl) sonuçları yayınlanmıştır. Bu sonuçlara göre, kriyoablasyonun parsiyel nefrektomi ameliyatları ile aynı ölçüde başarılı olduğu, buna karşılık yan etkilerinin daha az olduğu, böbrek fonksiyonlarının daha iyi korunduğu ve hasta memnuniyetinin de daha fazla olduğu gösterilmiştir. Kriyoablasyonun yan etkisi daha azdır, narkoz, kesi dikiş yoktur, lokal anestezi altında iğne deliklerinden yapılır. Hastanede kalış süresi genelde sadece 1 gündür ve kişi hemen normal hayatına dönebilir.

4. Bazı hastalarda cerrahi çok dezavantajlı olabilir. Örneğin hastada daha önce bir böbrek alınmış ve kalan böbrekte kanser gelişmiş olabilir. Bazen hastada aynı böbrekte birden fazla kanser ya da her iki böbrekte kanser olabilir. Bazen de hastada böbrek yetmezliği nedeniyle nakil yapılan böbrekte kanser gelişebilir. Bu durumlarda cerrahi uygulanırsa böbreğin ciddi zarar görme ya da tamamen kaybedilmesi riski yüksektir. Bu durumlarda kriyoablasyon ideal tedavi seçeneğidir.

5. İster kriyoablasyon ister cerrahi tedavi uygulansın, tümörün tekrarlama ihtimali az da olsa mevcuttur. Tekrarlama olursa ameliyatı tekrar yapmak daha zor ve tehlikelidir. Kriyoablasyon da ise tedavi istenildiği kadar tekrarlanabilir.

Sağ böbreğinde kanser (kırmızı ok) olan 62 yaşındaki bayan hastamıza 3 iğne ile kriyoablasyon yapılıyor. İşlemden 6 ay sonra çekilen kontrol tomografisinde tümörün öldüğü ve küçüldüğü (mavi ok) izleniyor. Hastada takipte herhangi bir nüks görülmemiştir.

Hangi hastalar uygundur?

Kriyoablasyon için ideal hastalar 5cm den küçük, böbrek dışına taşmamış ve metastaz yapmamış RCC olgularıdır. Ayrıca, böbrek fonksiyonları bozulmuş olan, kalp ve akciğer sorunları olan, bir böbreği daha önce alınmış olan, her iki böbreğinde RCC olan ve aynı böbrekte birden fazla RCC olan gibi riskli hastalarda kriyoablasyon öncelikle tercih edilmelidir. Bunların dışında merkezlerimizde, bazı evre 3 ve evre 4 hastalarda da, hem böbrekteki primer tümöre hem de akciğer ve kemik metastazlarına kriyoablasyon ve mikrodalga ablasyonları başarıyla uygulanmaktadır.

Tek böbrekli hastada RCC nin kriyoablasyon ile tedavisi: 10 yıl önce RCC nedeniyle sağ böbreği alınan hastada sol böbrekte MR da büyük (55x46x46mm) kistik RCC saptanıyor (mavi oklar). Daha önce başka merkezde radyofrekans tedavisi yapılan ancak nüks oluşan hastada tümöre lokal anestezi altında kriyoablasyon (dondurma) uygulandı. 2. yılda, hastaya şüpheli küçük bir şüpheli tümör (sarı oklar) nedeniyle tekrar kriyoablasyon yapıldı. Dört ve 7 yıllık takip MR’ları tümörün %97 hacim azalmasıyla küçük bir kalıntıya dönüştüğünü gösteriyor (beyaz oklar). Hasta halen metastaz olmaksızın normal hayatını sürdürmektedir

Tek böbrekli hastada gelişen RCC de kriyoablasyon

Daha önce kanser nedeniyle tek böbreğini aldıran hastalarda kalan böbrekte kanser gelişmi nadir değildir. Böyle bir hastada böbreğin korunarak ameliyatla tümörün alınması zor hatta bazen imkansızdır. Bu tür olgularda ideal tedavi kriyoablasyondur. Kriyoablasyonla böbreğin kalan kısmı korunarak kanserli doku tamamen öldürülebilir ve hasta diyalize girmek zorunda kalmadan kanserden kurtulabilir.

Nakil böbrekte gelişen evre 4A RCC’de kriyoablasyon: Transplantasyondan 3 yıl sonra bel ağrısı nedeniyle tetkik edilen hastada PET-CT ve MR da nakil böbrekte psoas kasina yayılan (mavi oklar) büyük (65x57x74 mm, 137 ml) tümör izleniyor. Böbrek ve psoas kasının alınması ve ömür boyu diyaliz teklif edilen hastada lokal anestezi ve sedasyon ile kriyoablasyon+mikrodalga ablasyonu uygulandı. 2. yılda yapılan kontrol PET-CT ve MR da tümörün tamamen öldüğü (beyaz oklar) ve 42×34.5×54 mm’ye küçüldüğünü (%72 hacim azalması) görülüyor. Hasta halen nakil böbreğiyle metastazsız olarak yaşamaktadır.

Nakil (transplant) böbrekte gelişen RCC de kriyoablasyon

Kronik böbrek yetmezliği gelişen hastalarda ideal tedavi böbrek naklidir (transplantasyon). Nadiren de olsa, nakil böbrekte RCC gelişebilir ve bu durumda cerrahi tedavi genellikle güç ya da imkansızdır. Bu tür olgularda da kriyoablasyon ideal tedavi yöntemidir. Kriyoablasyon hem tümörü dondurarak tedavi edebilir hem de böbrek fonksiyonunu koruyarak hastayı diyaliz veya ikinci böbrek nakli zorunluluğundan kurtarabilir.

Dalağa yayılan büyük (150 ml) RCC’nin kriyoablasyonu (Evre T4a). Yapılan MR’ında dalağa infiltre dev böbrek kanseri (RCC) tesbit edilen hastada tümörün büyük olması nedeniyle perkütan kriyoablasyon + mikrodalga ablasyonu uygulandı. 2 yıl sonra hastaya küçük bir rezidüel tümör için tekrar kriyoablasyon yapıldı. 5 yıllık takip MR’ında tümörün tamamen öldüğü, dalaktan ayrıldığı ve 35 ml’ye kadar küçüldüğü (%75 hacim azalması) görülüyor. Hasta halen metastaz olmaksızın normal hayatını sürdürmektedir.

Büyük böbrek tümörlerinde kriyoablasyon

Böbrek tümörlerinde kriyoablasyon için ideal hastaların 5 cm den küçük ve böbreğe sınırlı olgular olduğu kabul edilir. Ancak merkezlerimizde, 8-10cm ye kadar böbrek tümörleri, iğne sayısının artırılması, overlap ablasyon ve kombine mikrodalga+kriyoablasyon gibi özel tekniklerle yıllardır başarıyla tedavi edilebilmektedir. Büyük tümörlerde lokal nüks ihtimali bir miktar artabilir. Ancak kalan tümörler ikinci bir ablasyon ile kolayca tedavi edilebilirler.

RCC nin akciğer metastazının kriyoablasyon ile tedavisi: Beş yıl önce RCC nedeniyle sol böbreği alınan 58 yaşındaki erkek hastada PET-CT ve tomografide sağ akciğerde metastaz görülüyor (oklar). Hastada tümöre lokal anestezi altında kriyoablasyon (dondurma) uygulanıyor. İki yıl sonra çekilen tomografide metastazın öldüğü ve küçük bir kalıntıya dönüştüğü izleniyor.

Evre 4 böbrek kanserinde kriyoablasyon

Evre 4 de, böbrekteki kanser uzak organlara yayılmıştır. En çok tutulan organlar akciğer ve kemiklerdir. Sanılanın aksine, perkütan ablasyon yöntemleri evre 4 böbrek kanserlerinde de çok yararlı olabilir. Metastaz sayısı fazla olmayan olgularda, hem böbrekteki primer tümör hem de akciğer ve kemik metastazları perkütan ablasyon ile tedavi edilebilir. Ablasyon, kemik metastazlarında hem tümörün öldürülmesi hem de kemikte oluşan ağrının giderilmesini sağlayabilir. İlave olarak, ablasyon yapılan bölgelere immünoterapi ilaçları enjekte edilerek, tümöre özgü bağışıklık artırılabilir. İntratümöral immünoterapi denen bu yöntemle lokal etki yanında bazı durumlarda sistemik bir etki de elde edilebilir.