İNTRATÜMORAL İMMÜNOTERAPİ

İmmünoterapi nedir?
İmmünoterapi, kanser tedavisinin en hızlı gelişen alanlarından biridir. Bu tedavi, cilt, akciğer ve böbrek kanseri de dahil olmak üzere birçok tümörün standart tedavisinde halihazırda devrim sayılabilecek değişiklikler yaratmıştır. Özellikle ileri evrelerde kanser tedavisinin sonuçlarını iyileştirebilecek bir dizi immünoterapi yöntem ve ilacı onaylanmış durumdadır.

İmmünoterapi için birçok ilaç veya madde kullanılmasına rağmen en etkili ve tercih edilen ajanlar, pembrolizumab (Keytruda), ipilimumab (Yervoy), nivolumab (Opdivo) ve atezolizumab (Tecentriq) gibi immün kontrol noktası inhibitörleridir. Bu ajanlar vücudun bağışıklık sisteminin kanserli hücreleri tanımasına yardımcı olur.


İmmünoterapi, bağışıklık hücrelerinin kanser hücrelerine daha aktif bir şekilde saldırmasını sağlar ve böylece tedavi başarısını artırabilir ve hastanın yaşam süresini uzatabilir. İmmünoterapi ilaçları genellikle kol damarı yoluyla sistemik olarak verilmektedir, ancak son yıllarda bu ilaçların doğrudan tümör içine enjekte edildiği yeni bir yöntem giderek daha popüler hale gelmektedir.

İntratumoral immünoterapi nedir?
İntratümöral immünoterapi (IT-IT), tümör dokusuna karşı spesifik bağışıklık tepkisini arttırmak için immün sistemi uyarıcı ilaçların doğrudan tümöre enjekte edilmesidir. Bu yöntemin sistemik immünoterapiye göre birçok avantajı vardır.

1. Sistemik immünoterapide tümör, dirence neden olabilecek immünsüpresif bir ortam oluşturabilir. İntratumoral immünoterapide bu bariyer, ilacın doğrudan tümöre uygulanmasıyla aşılabilir.


2. İlaç doğrudan tümör içine enjekte edilerek tümördeki konsantrasyonu daha yüksek olduğundan sistemik uygulamaya göre daha etkilidir.

3. Verilen ilaç miktarı daha azdır (genellikle sistemik immünoterapinin %10-20'si). Böylece yan etkiler çok daha az ve hafif olur. Bu, aynı seansta birden fazla immünoterapi ilacının kullanılmasına olanak tanıyarak immünoterapi etkisini güçlendirebilir.

4. İlaç miktarı azaldıkça ortalama tedavi maliyeti de düşer.

5. İntratümöral immünoterapide ilaç tümör içine doğrudan verilir ancak etkisi sadece enjekte edilen tümörle sınırlı değildir. Aynı zamanda vücuttaki diğer tümörleri ve kanser hücrelerini de etkileyebilecek güçlü bir sistemik bağışıklık tepkisi yaratır. Bu nedenle ileri evre kanserlerde bile yararlı olabilir. 

Ablasyon+immünoterapinin etkisi nedir?
Perkütan ablasyon sonrasında ölü dokudan dolaşıma salınan tümör proteinleri tümöre karşı sistemik bir immün yanıt oluşturur. Birçok çalışma, bu bağışıklık tepkisinin sistemik immünoterapi ile sinerjik bir etkiye sahip olduğunu, dolayısıyla ablasyon ve immünoterapinin kombine kullanımının genellikle iyi sonuç verdiğini göstermiştir. Cerrahi tedavilerde, tümör dokusu ameliyatla vücut dışına çıkarıldığı için bu sinerji oluşmaz.

Ablasyon+immünoterapi sinerjisini dahada güçlendirmeye yönelik bir ileri adım, perkütan ablasyonun ardından IT-IT'nin kullanılması olabilir. Yukarıda belirtildiği gibi, ablasyondan sonra immün sistemi uyarıcı ilaçların tümöre doğrudan uygulanması, immünoterapinin güvenliğini ve etkinliğini arttırırken genel maliyeti de azaltabilir. Bu strateji aşağıdaki faydaları sağlayabilir:

1. Bağışıklık hücreleri aktive olduğundan ablasyon yapılan tümör daha hızlı küçülebilir.
2. Ablasyon uygulanan tümörün aynı yerden nüks etme olasılığı azaltılabilir.
3. Ablasyondan sonra yapılan IT-IT, lokal etkisi yanında, kanser hücrelerinin metastatik odaklarını kontrol etmek için sistemik bir etki de yaratabilir, böylece hastanın yaşam süresi uzatılabilir.
4. Bazı hastalarda, IT-IT sistemik immünoterapi ile birlikte de kullanılabilir ve bu durumda etkinlik daha da artırılabilir. 

İntratumoral immünoterapi nasıl yapılır?
Adından da anlaşılacağı gibi, bu tip immünoterapi doğrudan tümöre enjeksiyon yapılmasını içerir. Bu enjeksiyon endoskopi yoluyla, tümörü besleyen atardamara yerleştirilen bir kateter yoluyla (intraarteriyel olarak) veya deriden (perkütan olarak) yapılabilir.


Günümüzde, birçok onkolojik hastalığın tedavisinde intratümöral immünoterapi gittikçe artan oranda kullanmaktadır. Bu yöntemin dünya çapında etkinliğini değerlendirmek için halihazırda yüzlerce çalışma yapılmaktadır ve şimdiden umut verici sonuçlar elde edilmiştir. 

Varisson Radyoloji Merkezlerimizde, intratümöral immünoterapi yöntemi 2022 yılından bu yana sıklıkla kullanılmaktadır. Tercih ettiğimiz ajanlar nivolumab (Opdivo), pembrolizumab (Keytruda) ve ipilimumab (Yervoy) gibi immün kontrol noktası inhibitörleridir. Kliniklerimizde, IT-IT yöntemini tümörün perkütan kriyoablasyonundan sonra kullanmayı tercih ediyoruz. Şu ana kadar yumuşak doku sarkomlarında, akciğer kanserlerinde, pankreas kanserlerinde ve meme kanserlerinde ablasyon+IT-IT kombinasyonunu kullandık. Bu tedavide ilacın sadece küçük bir dozunu enjekte ettiğimiz için şu ana kadar önemli bir yan etki görmediğimizi, ancak çoğu hastada lokal etkide belirgin iyileşme (daha hızlı küçülme, daha az nüks) ve bazı hastalarda vücuttaki diğer tümörlerde de sistemik bir bağışıklık tepkisi (abskopal etki) gördüğümüzü söyleyebiliriz.